Les couples qui ne parviennent pas à avoir d’enfants peuvent bénéficier des techniques d’aide à la procréation… à condition d’en avoir les moyens. En revanche, pas question d’avoir recours à un don de gamètes ! Explications.

Clinique des Iris, à Casablanca : le centre de procréation médicalement assistée (PMA) ressemble à un labo comme un autre. Dans un coin, les deux bidons posés à même le sol n'attirent guère l'attention. Pourtant, ils contiennent un petit trésor : rien de moins que le patrimoine

génétique de centaines d'hommes marocains ! Juste à côté, deux autres bidons recèlent un contenu encore plus précieux : des centaines d'êtres humains potentiels… autrement dit, les embryons de couples qui ont entamé un processus de fécondation in vitro (FIV). Ce centre est, en effet, l’un des trois sites du Maroc où l’on conserve dans l'azote liquide des échantillons de sperme soigneusement étiquetés, ainsi que quelques fragments testiculaires (pour ceux dont le sperme ne contient pas de spermatozoïdes).

Bientôt, prévoit Noureddine Louanjli, médecin biologiste spécialisé en PMA, la clinique conservera également les ovocytes. Ces précieux gamètes féminins ne résistent pas à la congélation classique, mais le laboratoire est en train de mettre au point les nouvelles techniques de vitrification (plongée brutale, et non progressive, dans l'azote liquide à -196°C). “J'espère ainsi pouvoir offrir la possibilité aux femmes de préserver leur fertilité, explique le médecin. Notamment pour celles qui souffrent d'une réserve ovarienne insuffisante ou qui vont subir une intervention stérilisante. Mais aussi, tout simplement, pour les femmes approchant la quarantaine, qui ne se sont pas encore mariées mais espèrent le faire un jour”.

Fertilité préservée dans l’azote

Les hommes, dont la semence se congèle plus facilement, ont depuis longtemps la possibilité de la “consigner” pour des raisons de convenance personnelle, moyennant 2000 DH par an. Ainsi, des maris fertiles mais expatriés, ou qui voyagent sans cesse, peuvent choisir de déposer un stock de gamètes en vue d’une insémination artificielle (IA) programmée auprès de leur femme. D'autres (dont des célibataires) y sont conduits pour des raisons médicales, avant une intervention pouvant provoquer la stérilité. Mais la plupart viennent déposer leur sperme dans le cadre d'un processus de traitement de l'infertilité, notamment parce que l'on a constaté que la qualité de leur sperme se dégradait à vue d'œil.

Ces couples qui se tournent vers la médecine pour avoir des enfants demeurent relativement peu nombreux si l’on considère le nombre de personnes potentiellement concernées. Les médecins estiment que 15 couples sur 100 sont infertiles, c'est-à-dire n'ont pas d'enfant après deux ans de rapports sexuels réguliers sans contraception. C’est plus qu’en Europe, par exemple. Une différence qui s’explique par le fait que les infections sexuellement transmissibles (IST), sources de future stérilité, sont moins bien traitées. Malgré cela, l’aide à la procréation reste encore peu répandue. Les 16 centres de PMA marocains réalisent 2 500 FIV par an, contre 50 000 en France (pour une population double). Soit 10 fois moins. Même comparé à ses voisins (Algérie et surtout Tunisie), le Maroc est à la traîne. La raison principale : les procédures sont trop chères par rapport au pouvoir d'achat. “Un confrère tunisien m'a dit que le centre de la petite ville de Sousse réalise pas moins de 700 FIV par an, indique le Dr Louanjli. Là-bas, il y a une implication de l'Etat dans les centres. Les traitements hormonaux, ainsi que les essais, sont remboursés”. Un projet pourrait pourtant révolutionner le secteur : un grand centre de PMA, financé par l’Union Européenne, devrait voir le jour au CHU de Rabat en 2011 et diviser par trois le coût des procédures.

25 000 DH pour une FIV

Au Maroc, seule une poignée d'assurances santé prend en charge la PMA, et encore, jamais totalement. La majorité des patients paient les traitements de leur poche. Le parcours de Rabea (37 ans) et Mohamed (59 ans) est assez emblématique. Ils ont commencé à consulter il y a huit ans, après un an de mariage. Verdict : une asthénospermie, soit un manque de mobilité des spermatozoïdes de Mohamed. Le couple est d'abord orienté vers l'insémination artificielle, une technique simple et relativement peu coûteuse (4000 DH). Le taux de réussite varie de 15 à 22% selon les laboratoires. Malheureusement pour Rabea et Mohamed, les trois essais d'IA échouent. Le couple est alors dirigé vers la procédure plus lourde de la FIV. Vu leur problème particulier (un faible pouvoir fécondant des spermatozoïdes), ils bénéficient de la technique “révolutionnaire” dite ICSI, qui réussit dans 36% des cas. Quatre essais de FIV en tout, pour une seule grossesse qui se solde par une fausse couche au troisième mois - atroce déception pour eux. Obnubilé par le tic-tac de l'horloge biologique, le couple voudrait pouvoir faire au moins deux essais par an, mais le prix les en empêche : 25 à 30 000 DH pour le processus complet (un “cycle” de FIV). Par chance, leur assurance est l’une des rares à rembourser la FIV à 80%, mais avec un plafond qui les limite à un cycle par an…

Se lancer dans l'aventure de la FIV ne demande pas que des sacrifices financiers. Faute d’un bon accompagnement dans ce secteur encore confidentiel, l'aspect psychologique peut également s’avérer très difficile à gérer - surtout la première fois. “Ça s’est un peu amélioré ces dernières années, mais dans l’ensemble on est peu accompagné, on ne reçoit pas assez d’informations”, estime Rabea. Elle se souvient d’un cas poignant : une dame venue d’un village lointain pour faire une FIV, à qui personne n’avait expliqué qu’elle ne devait pas rentrer chez elle juste après, en s’exposant aux chocs d’un pénible voyage en carriole… Quant à Mohamed, il est formel : faire un dépôt de sperme dans le contexte stressant d’une FIV, avec un délai imparti d’une heure seulement, peut se révéler cauchemardesque. “La première fois, j’étais complètement bloqué, avoue-t-il. Maintenant nous consultons un sexologue pour nous aider le jour J, mais c’est toujours aussi difficile”. Il pense d’ailleurs sérieusement à congeler son sperme pour constituer une réserve et diminuer la pression qui pèse sur lui…

Interdits religieux… et cliniques en Espagne

Malgré toutes les déceptions, le couple a l’intention de poursuivre les essais tant que l’âge de Rabea le permettra. La kafala, ils y ont pensé, ils y repenseront peut-être… Mais une chose est sûre, jamais ils n’auront recours au don de gamètes (dans leur cas, de spermatozoïdes) : “C’est haram”, un point c’est tout. Les médecins, de leur côté, sont unanimes : “Ça ne se fait pas au Maroc !”. Pourtant, aucune législation ne les en empêche, ni aucune position officielle des ouléma… La Fédération marocaine de fertilité et de contraception, après concertation avec des religieux, a bien tenté de déposer les grandes lignes d’un projet de loi dès 1999 (présenté à nouveau au gouvernement en avril 2010), mais il n’a pas abouti. “Nous travaillons par mimétisme en observant ce qui est admis par le monde musulman en général, en Arabie Saoudite par exemple, avoue le Dr Louanjli. Par conséquent, je refuse les demandes de couples qui veulent utiliser des gamètes de tiers”.

Pourtant, le consensus religieux est loin d’être atteint (voir encadré) et de nombreux Marocain(e)s cherchent une réponse sur Internet. Sur les forums, une question épineuse - “le don d’ovocyte est-il halal ?” - trouve des réponses variées... Mais certains ont déjà pris leur décision, n’écoutant que leur désir d’enfant. Une femme de 38 ans, souffrant d’insuffisance ovarienne, écrit sur un site médical : “Ma seule chance d’avoir un bébé, selon mon gynéco, c’est le don d’ovocyte. Mais la religion l’interdit au Maroc ! Je souffre car à part à mon mari je ne peux en parler à personne. Même le docteur me taxe d’‘athée’. Je compte aller en France, en Belgique ou au Québec, mais je n’ai pas de donneuse. Aidez-moi, le temps joue contre moi !”.

Un cas qui est loin d’être isolé. “On voit arriver des gens prêts à tout pour avoir un enfant, à payer n’importe quel prix, en s’endettant s’il le faut, témoigne le gynécologue Chafik Chraïbi. La grande majorité passe outre l’interdit religieux. Certains demandent si on peut prélever les ovocytes d’une sœur ou s’ils peuvent amener le sperme d’une autre personne”. Face au désespoir et à la détermination des couples, le Dr Chraïbi n’hésite pas à leur conseiller de se rendre à l’étranger. Le marché est d’ailleurs florissant : une clinique ukrainienne propose la FIV avec don d’ovocyte au même prix que la FIV au Maroc ! Cependant, la plupart des Marocains optent pour l’Espagne où une véritable industrie s’est créée, avec des donneurs et donneuses rémunérés. La présence de nombreux résidents étrangers permet aux cliniques de recueillir et classer les gamètes par origine ethnique, afin d’offrir à leurs patients un service “à la carte”. En 2008, une clinique d’Alicante a même émis un communiqué signalant qu’elle manquait d’“ovocytes marocains”…

Glossaire

• Gamète. Cellule reproductrice, nommée ovule chez les femmes et spermatozoïde chez l'homme.
• Ovocyte. Emis par l’ovaire (lors de l’ovulation), c’est l’état non mature de l'ovule (la fécondation déclenche la fin de la maturation).
• IA (insémination artificielle). Technique consistant à injecter des spermatozoïdes préparés en laboratoire directement dans l'utérus (après stimulation hormonale de l'ovulation).
• FIV (fécondation in vitro). Technique consistant à réunir en laboratoire les spermatozoïdes préparés et les ovocytes prélevés au niveau de l'ovaire (après stimulation hormonale de l'ovulation). Après fécondation, on insère les embryons obtenus dans l'utérus de la mère (ou d'une mère porteuse).
• ICSI (injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde). Version de la FIV où l’on injecte directement un spermatozoïde sélectionné dans l'ovocyte pour augmenter les chances de fécondation. L'ICSI a bouleversé la vie de nombreux hommes stériles. Il est même possible de récolter des spermatozoïdes directement dans les testicules, si aucun n’est émis dans le sperme.

Religion. Gamètes haram ou halal ?

Si presque tous les ouléma autorisent les techniques de PMA, ils sont loin d'avoir atteint un consensus face aux dons de spermatozoïdes et d'ovocytes. Les sunnites s’en remettent en général à la fatwa émise en 1980 par l'université égyptienne Al Azhar. Se basant sur le principe de la filiation qui ne peut être que biologique, cette fatwa interdit au couple marié toute introduction d'éléments étrangers (gamètes ou embryons) et même le “prêt” de l'utérus d'une mère porteuse. Ce qui n’a pas empêché, à la fin des années 1990, l'ayatollah iranien Khamenei d’émettre une fatwa permettant aux couples d'utiliser le sperme ou les ovocytes de donneurs. Beaucoup de chiites s'y réfèrent et les cliniques iraniennes proposent les IA et les FIV à partir de dons. Toujours dans l'islam chiite, l'ayatollah libanais Fadlallah considère que le don de sperme est haram, mais le don d'ovocyte halal (via un mariage temporaire). Cette idée existe d’ailleurs chez certains sunnites libanais. En Iran, la plupart des couples contournent la question en optant directement pour un don d'embryon (d'un couple à un autre, une kafala prénatale en quelque sorte), curieusement permis par tous les penseurs chiites. Le pays tolère même les mères porteuses, par comparaison avec des “mères de lait”. De par sa diversité religieuse, le Liban a pu, quant à lui, développer une grande liberté individuelle (et un commerce florissant) en matière de PMA. Les cliniques travaillant à partir de dons, pour répondre à la demande des chiites, sont investies par les couples sunnites, dont beaucoup font le déplacement depuis la Syrie ou l'Egypte. Même phénomène en Iran, où les patients viennent souvent du Koweït ou d'Arabie Saoudite...